2013 年，秘鲁利马的准妈妈们互相在肚皮上作画，以帮助当地一家医院提高妇幼保健意识。
图片来源：ENRIQUECASTRO-MENDIVIL/REUTERS
编者按：
近年来，随着生活节奏的加快，越来越多的人饱受抑郁症的折磨，抑郁症已成为世界第四大疾病。脑肠轴的研究表明，肠道菌群与心理健康有着一定的联系，虽然这种联系并未完全阐明，但拯救抑郁症患者刻不容缓。
新年的第一天，我们把目光投向抑郁症的预防，共同关注知名心理学教授 RicardoF. Muñoz 博士发表在 Nature 杂志上题为 Prevent depression in pregnancy to boost all mental health 文章。
希望通过对该文的编译可以让大家更加关注、正视抑郁症问题，同时能够伸出援手帮助你身边的抑郁症患者或风险人群，让我们在新的一年里携手并进，创造一个“无忧”世界。
以下是全文编译：
自上世纪 70 年代初，我开始攻读临床心理学博士学位以来，我一直坚信 “预防”在解决心理健康问题中的重要性。但直到现在，才有足够的临床试验证据证明，运用人际和认知行为疗法来进行预防性干预心理问题是有效的。并且只有到现在，才有工具使全世界各地的人们能够获得这种干预。
最近的两份报告强调了这一结论。今年 2 月，美国预防医学工作组（一个由循证医学专家独立组成的组织）敦促临床医生“向围产期抑郁症风险较高的孕妇和产后患者提供或推荐咨询干预措施”1。
上个月，美国国家科学院、工程院和医学院（NASEM）发布的另一份报告2，呼吁从教育者到政策制定者等各利益攸关方，预防心理健康障碍，促进 25 岁以下人群健康的心理、情感和行为发展。（我曾是编写该文件的委员会成员，并在 1994 年和 2009 年参与编写了两份 NASEM 关于预防干预的报告3,4）
最新的 NASEM 行动呼吁2是如此的包罗万象，很难知道究竟该从哪里开始。我建议，最初的工作重心应该放在预防孕妇或新晋妈妈的抑郁症（围产期抑郁症）上。有大量证据表明，为这些妇女提供情绪管理方面的基本技能是有效的5。这些干预措施可能会对几代人产生影响，因为母亲的心理健康状况越好，婴儿的发育就更健康2。
研究人员和卫生保健系统如果能够监测并比较已实施和未实施预防性干预措施的地区的数千名母亲及其子女，并对他们的抑郁症情况进行流行病学研究，那么利益相关者可以衡量其对整个社区的影响。
最终，将需要创建大规模的开放式在线干预措施（类似于互联网上大规模提供免费在线开放课程）。这将允许任何人在任何的时间和地点获取信息和方法，帮助他们远离抑郁症。
抑郁症：全球性的挑战
在美国，大约 15%的男性和 26%的女性在人生的某个阶段会经历严重的抑郁发作6。如果人们表现出 9 种抑郁症状中的 5 种，并持续超过 2 周，就会被诊断为患有抑郁症。这些症状必须包括感到沮丧或无法感觉到兴趣/快乐，出现睡眠问题，食欲变化，疲劳或有自杀念头。
许多心理、药物和物理治疗都是有效的，如认知行为疗法、抗抑郁药和电休克疗法。但是，许多抑郁患者都没有接受治疗7，因为他们害怕被人嘲笑，不能去诊所或无法负担治疗费用，或者因为没有足够的心理学家和精神病医生来满足他们的需求。
考虑到这些挑战，特别是鉴于问题的严重性，全球的社会学家首先要采取措施阻止抑郁症的蔓延。
自 1995 年以来，检测预防性干预措施的随机对照试验数量大大增加（见下图）。研究最多的方法有 2 种：认知行为疗法和人际关系疗法。
不断增加的数据：检测抑郁症预防性干预措施的随机对照试验数量激增（1996-1998年及2005年没有数据来源）
第一种方法是教会人们如何利用思想、行为和情绪之间的自然关系，来增加那些产生健康情绪状态的思想和行为，并减少或改变那些引起悲伤、无助和绝望的思想和行为。
例如，人们可能会被要求回答，如果他们进行某些活动如见朋友，他们的情绪会如何变化，然后记录下他们在这个活动发生之后真实的情绪变化。
第二种方法，人际治疗，是帮助人们更好地与他人沟通，从而获得更多朋友和家人的支持。
例如，21 世纪初，在加利福尼亚，我和我的同事于旧金山综合医院（现在的扎克伯格旧金山综合医院和创伤中心）进行了一项由美国国家心理健康研究所资助的试点研究。这项研究涉及 41 名讲西班牙语或英语的女性，其中大多数都已经怀孕 16 周了。这些女性并未被临床诊断为抑郁症，但被认为是高危人群，因为她们在抑郁量表上的得分大于或等于 16 分，或有严重抑郁发作的病史。
我们在这个研究中运用的预防性干预措施包括一门心理学家教授的认知行为课程，课程名为“母亲与婴儿”，为期 12 周，每周 1 次，每次 2 小时。参加该课程的女性中只有 14%在第二年有抑郁发作，而对照组则有 25%8。
2014 年一项基于 32 个研究进行的荟萃分析显示，在各种风险群体中（从孕妇或新晋妈妈到中风患者等群体），此类预防性干预措施平均可减少 21%的严重抑郁发作9。同年，我和我的同事发现 42 个随机试验中，有 15 个表明抑郁症的发病率降低了 50%或更多10。
今年，美国预防医学工作组回顾了 50 个针对围产期抑郁症的预防性干预措施的随机对照试验。这项综述表明，这些干预措施平均能减少 39%的严重抑郁发作。一种叫做 ROSE 的人际交往方法，可以降低 50%的发病率，而母婴干预可以降低 53%的发病率5。
简言之，这些数据表明，在临床试验中似乎最有效的措施是实施干预措施，这样我们或可以将新的抑郁症病例减半。
那么，为什么要关注准妈妈或新晋妈妈呢？
我之所以建议首先关注围产期抑郁症，是有四个原因：第一，相关的证据是强有力的；第二，风险窗口是明确的（怀孕期间及产后一年）；第三，教育和情绪管理技能可以融入到许多孕妇已经接受的产前课程或家访中，从而降低成本和耻辱感，2010 年一项涉及英国特伦特地区 2000 多名妇女的研究就是这样做的11；最后，也是最重要的是，干预措施可以造福多代人。
母亲的抑郁症可能会导致婴儿低于平均出生体重、早产，也可能会导致儿童认知发育受损等问题2。相反，健康发展的婴儿和儿童在自己达到生育年龄时，会拥有更健康、更有计划的怀孕。
付诸行动：MOOl
当然，对一个国家甚至是全世界的数百万有围产期抑郁症风险的妇女（其中许多人得不到围产期护理），以及青少年等其他高危人群，进行循证预防性干预是一项艰巨的任务。可提供认知行为课程/基于人际疗法的干预措施的治疗师或卫生工作者数量远远不足，即使在治疗方面也是如此。
例如，2013 年，美国大约有 4380 万成年人在过去一年中经历过精神疾病，但只有 1960 万人获得了精神卫生服务。世界卫生组织估计，全世界有 3 亿多不同年龄段的人患抑郁症。大多数人没有接受治疗。所以我们需要一种不同的策略。
1998 年，在加州奥克兰市烟草相关疾病研究项目的支持下，我和我的同事建立了一个在线资源，帮助人们戒烟。然后我们用西班牙语和英语进行了一项随机对照试验，以确定人们使用该网站后，能否产生与当前戒烟辅助手段（如尼古丁贴片）相当的戒烟率。（美国使用尼古丁贴片的人，六个月后的戒烟率为 14%-22%12,13。）
在该网站上注册后，人们就可以获得如何戒烟的指南。他们可以提交他们的“戒烟日期”，然后就会收到电子邮件，建议他们在日期临近时采取什么步骤。他们将会得到如何管理情绪的指导，并被鼓励写日记，以作为情绪管理训练的一部分。他们也参与到戒烟在线社区中，提供支持和信息。
我们的样本包括 68 个国家的 1000 名吸烟者，其中 69%的人在一年后依然提供了后续数据。（如果我们没有收到电子邮件或电话的回复，我们就认为那个人又开始吸烟了。）在我们的研究中，20%的讲西班牙语的人和 21%的讲英语的人戒烟了14。换句话说，我们“达到了目标”。
巴西圣保罗的婴儿瑜伽，一些新晋妈妈发现这能帮助她们避免抑郁。图片来源：NACHO DOCE/REUTERS
在资助结束时我们并没有关闭戒烟网站，而是继续在旧金山的 Brin Wojcicki 基金会的捐赠下进行试验。接下来的 6 年里，来自 168 个国家的 34000 多名吸烟者的数据产生了相似的结果15,16。
我当时意识到，我们的在线开放干预与现在流行的大规模在线开放课程非常相似。实际上，我们已经对大规模开放式在线干预（massive open online intervention，MOOI）进行了概念验证研究16。
各种在线干预措施确实有助于减轻抑郁症状17。澳大利亚的 moodgym 项目于 2001 年启动，是全球最早的抑郁症在线干预项目之一。拥有 100 多万注册用户，它很可能是世界上使用最广泛的计算机化认知行为程序18。本月，英国公立医疗系统在网上发起了一项名为“关注每一件心事”的活动，帮助人们保持心理健康。
我所呼吁的干预措施与这些措施类似，但需要对其有效性进行持续评估。此外，还需要通过不断在更新主页上“分类统计表”来提高效率；例如，这些数据可能表明，干预措施使 1000 人中的 20%有了实质性的改善。人们将学会寻找显示有效性数据的网站或应用程序，就像他们寻找高评分的服务或电影一样。
MOOIs（网站、APP、基于文本的干预措施等）可以免费提供给世界上每一位准妈妈或新晋妈妈，也可以免费提供给其他有风险的群体，如青少年、失去亲人的人或正在经历生理健康问题的人。
在很少有人能上网的社区，卫生诊所可以提供资源室，人们可以在那里访问 MOOIs。在没有诊所的偏远地区，当地供应商可以使用平板电脑、笔记本电脑或手机把 MOOIs 提供给他们服务的人。事实上，坦桑尼亚和肯尼亚已经开始实施“母亲和婴儿”课程。
图片来源：“母亲和婴儿”课程
一些人可能会说，如果临床抑郁症的发病风险仅能降低 50%，大规模实施还为时过早。但这种降低率与通过接种疫苗降低流感风险的比率相当（40-60%）。
用于心理健康的在线程序或智能手机应用程序很少有经过严格测试的。一些业内人士可能担心，MOOIs 或许毫无用处甚至会有害。对此，或许不用担忧，因为所有的 MOOIs 都需要以证据为基础。
另一个潜在的担忧是，一旦 MOOIs 可用，保险公司可能会拒绝报销与咨询师面谈产生的费用。还有人担心 MOOIs 可能会加剧不平等，富人从治疗师接受认知行为治疗，而穷人只能访问在线资源。但每次干预措施都必须权衡利弊。
雄心壮志：“无忧”世界
那么，其他 50%的人呢？为什么他们的抑郁更难消除？
正如 NASEM 的 3 份报告2-4所指出的，遗传学、其他生物因素（如病毒感染或激素紊乱）和人们的社会环境、生理状态相互作用，对心理健康产生重大影响。
表观遗传学是一门研究基因结构的遗传性改变的学科，这种改变是由环境诱导的，并不涉及 DNA 序列本身变化的，它揭示了生命事件如何影响基因表达和精神疾病的发展。婴儿出生后的第一个月内发生的 DNA 甲基化变化，以及他们出生时的体重，甚至一些儿童的行为，都与产前环境因素有关，如母亲的吸烟习惯、心理健康和体重2。
社会环境对发育的影响也被详细的记录了。越来越多的证据表明，养育环境（例如，奖励在学校的良好表现，而不是惩罚差的表现）对儿童的健康发育有重大影响19。
为了降低剩下 50%的临床抑郁症发病风险，我们需要扩大范围，不只是针对个人的干预。2019 年 NASEM 报告2建议临床研究人员、医疗保健提供者和政策制定者系统地研究和实施更加重磅的干预措施，重点关注儿童的社会环境和生理状态。
1972 年，我来到位于尤金的俄勒冈州大学攻读临床心理学博士学位后不久，就参加了当地社区心理健康中心的一次讲座。
演讲者斥责房间里的专业人士，“我们这些治疗师坐在办公室里，等待人们遭受了足够的痛苦来看我们，或是被他们的家人或警察带进来，因为他们引起了混乱。我们应该走进社区，分享我们所学到的知识，这样人们就可以避免因精神、情感和行为问题被带到我们的办公室。”
那天晚上，我决定把我大部分的专业工作都投入到精神疾病的预防上。
47 年后，我们有了知识和方法来创造一个新世界，在这个世界，很少有人经历过临床抑郁症和其他精神障碍。
让我们一起创造这个世界吧！
参考文献：
（滑动下方文字查看）
1.USPreventive Services Task Force. J. Am. Med. Assoc. 321, 580–587 (2019).
2.National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine. Fostering HealthyMental, Emotional, and Behavioral Development in Children and Youth: A NationalAgenda (Natl Acad. Press, 2019).
3.Institute of Medicine. Reducing Risks for Mental Disorders: Frontiers forPreventive Intervention Research (Natl Acad. Press, 1994).
4.National Research Council & Institute of Medicine. Preventing Mental,Emotional, and Behavioral Disorders Among Young People: Progress andPossibilities (Natl Acad. Press, 2009).
5.O’Connor, E., Senger, C. A., Henninger, M. L., Coppola, E. & Gaynes, B. N.J. Am. Med. Assoc. 321, 588–601 (2019).
6.Hasin, D. S. et al. JAMA Psychiatry 75, 336–346 (2018).
7.Mojtabai, R., Olfson, M. & Han, B. Pediatrics 138, e20161878 (2016).
8.Muñoz, R. F. et al. Cogn. Behav. Pract. 14, 70–83 (2007).
9.van Zoonen, K. et al. Int. J. Epidemiol. 43, 318–329 (2014).
10.Muñoz, R. F., Schueller, S. M., Barrera, A. Z., Le, H.-N. & Torres, L. D.in Handbook of Depression (eds Gotlib, I. H. & Hammen, C. L.) Ch. 25(Guilford, 2014).
11.Brugha, T. S., Morrell, C. J., Slade, P. & Walters, S. J. Psychol. Med. 41,739–748 (2011).
12.Fiore, M. C., Smith, S. S., Jorenby, D. E. & Baker, T. B. J. Am. Med.Assoc. 271, 1940–1947 (1994).
13.Schroeder, S. A. J. Am. Med. Assoc. 294, 482–487 (2005).
14.Muñoz, R. F. et al. Nicotine Tob. Res. 11, 1025–1034 (2009).
15.Leykin, Y., Aguilera, A., Torres, L. D., Pérez-Stable, E. J. & Muñoz, R. F.J. Med. Internet Res. 14, e5 (2012).
16.Muñoz, R. F. et al. Clin. Psychol. Sci. 4, 194–205 (2016).
17.Karyotaki, E. et al. JAMA Psychiatry 74, 351–359 (2017).
18.Twomey, C. & O’Reilly, G. Aust. NZ J. Psychiatry 51, 260–269 (2017).
19.Biglan, A. The Nurture Effect: How the Science of Human Behavior Can ImproveOur Lives and Our World (New Harbinger, 2015).
原文链接：https://www.nature.com/articles/d41586-019-03226-8
作者 | Ricardo F. Muñoz
编译｜赵婧
审校｜617
