23分钟讲透肠易激综合征--复杂棘手的肠脑共病
段丽萍 2019-05-23
时长:22:57 字幕:刘婧 审校:蓝灿辉
什么是肠易激综合征,它有何复杂病因,为什么诊治它是件棘手的事,目前有何明确有效的治疗方法,未来又在何方?
段丽萍
北京大学医学部副主任
北京大学第三医院消化科主任医师、教授
医学博士、教授、主任医师。现任北京大学医学部副主任,北京大学第三医院消化科主任医师、教授。长年从事医疗、教学、科研以及科研/教育管理工作。专业方向为消化系统疾病的诊断与治疗,消化道内镜的诊断和治疗技术。重点研究领域为神经胃肠病学以及肠道微生态与胃肠道及精神疾病的关系。创建北医三院消化科胃肠道功能检查室,开展了全方位的胃肠道功能检查和评估。主持国家自然科学基金、国家科技部“863”项目、“十二五”科技支撑计划课题、教育部及北京市科委、北京市自然基金等研究项目。在国内外学术期刊发表文章百余篇,主编或参编著作15余部。
了解更多
由G30资助
本演讲由G30企业提供资助,并受到民福社会福利基金会的大力支持和协助。
了解更多
图文实录

1.jpg

大家好,我是北京大学第三医院消化科的医生段丽萍。

非常感谢热心肠先生的邀请,能在 “肠·道”的平台上,跟大家分享我们的临床研究的一些体会。

2.jpg

那么今天要分享的内容是肠易激综合征,那什么是肠易激综合征呢?

实际上关于这一类的病人,如果我们给TA画个像的话,看上去的是病人出现反复的腹痛、腹胀、腹泻或者便秘,或者腹泻、便秘交替。

除了我们能够看到的消化道的症状以外,病人经常合并头痛、背痛、泌尿系统症状甚至性功能障碍。

所以在临床上,我们也有的时候会看到,病人一上午会挂三个科,串着看,看完消化科,看泌尿外科,然后再去看男科,其实TA是真的是很痛苦的。

3.jpg

其实在过去的40年里面,无论是临床专家、流行病专家还是搞基础研究的科学家,大家对这类疾病做了大量的研究。

现在大家已经觉得,它是一个全身性的非常复杂的一个疾病。

4.jpg

那么现在认为,它是功能性胃肠病的一种,那什么是功能性胃肠病呢?那就相对的,要去看什么是器质性的疾病。

作为消化科医生,其实我们还是很幸运的。针对消化道的管腔,内镜技术使得我们有可能几乎全程都能够看到。

那么这样的话呢,很多器质性疾病,我们是能够看得见的,比如说粘膜的糜烂、破损,溃疡, 肿瘤等等。

但是对于功能性疾病,如果我们去做客观的检查,比如说我们做内镜或者做超声等等,经常是看不见什么问题。内镜看下去,粘膜也光光的,肠道也很通畅等等。

5.jpg

那我们就又要问,它到底是怎么回事儿呢?现在大家认为,功能性胃肠病涉及到方方面面的因素。

包括遗传因素,包括幼年期的一些特殊的经历,特别是一些应激的事件,不良的经历,也包括成年以后的感染的过程,包括压力、应激等等这些因素。

特别是套用我们现在的生物、心理、社会、医学模式来看,综合的因素导致了病人出现这样的症状。

那么在2016年的对于这一类疾病的最新的研究的标准里面,把它称为脑肠互动异常的疾病。

它表现的是胃肠道的症状,实际上病人的脑子是什么情况呢?

一个情况是说,TA可能会夸大对外周的一些感受。比如说,我有点肚子胀,可能一般的两个人都是同样的程度。

可能我就会特别难受,我就坐卧不安,旁边那个人呢,可能就没有那么强烈的反应。其实可能就是我的中枢神经系统对肚胀作了过度解读。

那另外一种情况呢,可能外周没有什么特别的情况,但是病人会有不舒服的感觉。

6.jpg

对于这样的一类病人,TA有比较高的合并有精神心理障碍的情况,我们管它叫共病。在门诊的病人,大概30-40%都会存在精神心理的问题,主要是有焦虑和抑郁。

7.jpg

我们看到另一个方面,就是对于严重的精神障碍的病人,TA也常常合并胃肠道的疾病。

那么肠易激综合征病人的肠道,真的是没有问题吗?为什么会这么难受呢?如果我们仔细的再去研究的话,就会发现回答是否定的。

我们仔细去询问TA的病史的话,相当一部分病人会有过消化道的感染史,有过急性胃肠炎。

对于这一类的病人,我们如果把肠粘膜取一点出来,做一个病理分析的话,就会发现他们的肠道实际上是存在炎症的。

特别是一些平时我们比较忽略的炎症特征,比如说像肥大细胞增多,或者像一些特殊的淋巴细胞增多,那么由此分泌一些炎症的因子的水平也是增高的。

8.jpg

那不仅仅如此,其实这些病人的全身的炎症水平都是高的。

这个是出乎我们的意料,无论是我们自己的研究,还是别人的研究,都会发现这一类病人的外周血里面的,白细胞、白介素的水平,白介素10和白介素12的水平,包括它们的比值都会有变化。

而且特别有意思的是,我们自己的研究发现,如果给这些病人用益生菌来调节肠道的菌群,病人症状明显缓解,不光是腹部的症状,也包括精神的症状。那么同时呢,让我们也没有想到的是,全身的炎症水平也有下降。

9.jpg

那么,这些人的炎症从哪里来?那么实际上呢,对于病人的粪便的情况,特别是粪便里菌群的情况,是我们特别重点考虑的。

实际上,在过去的这些年里面,大家有可能了解更多这些病人的肠道的菌群的综合的情况。

10.jpg

在2019年,我们自己和国外的专家都分别发表了,关于肠易激综合征患者肠道菌群变化的一个Meta分析。

虽然研究不是那么多,但结果显示这些病人的肠道菌群都是有变化的。就是主要表现在多样性的变化,还有结构的变化。

其实不同的研究,在不同区域开展,采用不同方法,针对不同的测序片段等等,都不完全一样。但是总的来讲,厚壁菌门和拟杆菌门的比例是会有变化。

同时也有人做了大便的菌群还有黏膜的菌群的对比,发现两个也是不太一样。

11.jpg

那么不光如此,我们的Meta分析也显示,肠易激综合征的病人的粪便短链脂肪酸的水平,也是有明显的变化。

一个是总酸的含量的变化,那不同的肠易激综合征亚型呢,它的短链脂肪酸的变化的情况也不太一样。

对于便秘型的病人,看到的结果是丁酸、丙酸的水平是降低的;那么腹泻型的病人的丁酸水平是增多的。

12.jpg

那么刚才提到,这一类病人常常合并精神心理的问题。那么对于这样的共病的病人,他们的肠道菌群特点是什么?

那我们就分别对这两类病人,以及他们合并存在的这样的三组病人,再加上对照进行了肠道菌群的结构的分析。

出乎意料的发现,对于肠易激综合征的病人和抑郁的病人,在门的水平上,他们的肠道菌群的结构是非常相似的。

那如果再去往下分,确实是有一些不一样。特别是功能的分析,我们也发现它们不太一样。但是整体的结构看上去,是非常有意思——非常相似。

13.jpg

我们刚才说,病人出现这么多的表现——肚子的表现,腰背疼痛,甚至出现精神心理的问题。那病人的大便有多不好,大家能想象出来吗?

13-2.jpg

如果我们取一点点病人的大便,给到无菌大鼠,我们看看会发生什么样的变化。可怜这个大鼠,接受了粪菌移植以后,真的就不好了!

不光是肠道出现了炎症,而且大鼠也出现了内脏的高敏感。大鼠不会说,但是它会动,我们给它一点点刺激,,它通过它的形体表现出来,它真的是很疼。

另外我们去看大鼠的情绪的状态,把它放到水里。正常的大鼠会求生,它会在里面使劲地游。但是接受了病人的大便的老鼠,往水里一放,淹死算了,它也不想活了,它肯定挺难受的。

14.jpg

但是这个过程不仅仅局限在此,没有想到大鼠的中枢出现了炎症。我们看到大脑的一些区域,看到脊髓的腰骶段的区域,出现了小胶质细胞的激活,数量的变化和形态的变化。

那我们知道,其实小胶质细胞是中枢的炎症的细胞,相当于外周的巨噬细胞。

它们被激活,其实说明是有东西刺激它了。我们也能理解,从这觉得,是不是跟这个有关系,老鼠会出现情绪的变化,会出现情感的变化。

15.jpg

那么还不仅如此,我们看到小胶质细胞的变化,跟大便里边一些产丁酸、产乙酸的菌的水平,以及一些益生菌的水平是一个非常相关的关系。

那么这些产丁酸、乙酸的菌的水平越低,这些益生菌的水平越低,那么小胶质细胞的变化越明显。这些细菌、这些酸对小胶质细胞可能是有一个保护作用的。

16.jpg

那我们也发现,接受了病人大便的老鼠,肝脏里出现了明显的变化。出现了Kuffer(库普弗)细胞的增生,出现了炎症水平的增高,包括肿瘤坏死因子TNF-α和干扰素-γ的水平的变化。

17.jpg

那么在这个过程中,如果我们觉得它很重要,那我们给一些干预,会不会影响它呢?我们就想到了咱们传统的一个天然药物,叫小檗碱,我们也叫黄连素,消化科大夫用得很多。

那我们把小檗碱给了老鼠以后呢,同样也还是灌病人的大便,同时把小檗碱给进去,发现它能够明显地影响大便的结构和多样性。

那最有意思的是,它使得大便的结构和多样性呢,就变得跟接受了正常人大便的老鼠很像。其实这两个人完全没有关系,一个正常人,一个病人,所以这个非常有意思。

18.jpg

那我们刚才讲,其实对于肠易激综合症的病人,幼年时候的应激或者现在的生活的应激状态,可能都是诱发或者加重疾病的很重要的原因。

那为什么应激会促使出现肚子的症状或者消化道的症状呢?

可怜的老鼠再一次被放到了水里边,我们有一个避水应激实验,老鼠其实是比较紧张的站在一个水中的小孤岛上,尽量不要掉下去。那么这样的三五天以后,我们再去看这个老鼠,发生了很多变化。

首先老鼠出现了排便的次数多了,排便的大便的性状的变化;另外老鼠也会出现内脏的高敏感,它容易疼。

再有就是我们看它的大便的细菌的变化,不是那么显著。但是如果我们仔细去看,有一些菌还是有变化,这些菌呢,我们发现它们是产丁酸的一些菌。

19.jpg

这里面最明显的相关的是罗斯氏菌,那我们就专门的把这个菌拿出来,灌给同样是接受应激刺激的老鼠。就会发现,这个菌真的是太神奇了。

无论是激素水平,就是我们说应激的水平,应激激素的水平,还是老鼠的内脏敏感性,还是老鼠的排便情况,通通的都有改善。

20.jpg

那么第三方面呢,其实对于这一类的病人,TA其实是有些遗传易感性的。所以就有人研究,我们自己也做了中国人的对于肠易激综合征的易感性的研究。

就会发现,对于这样的病人,TA基因的变化或者是说基因多态性的变化,那么有一些跟炎症水平有关的一些基因片段,确实是发生了变化。

那么这些变化,不光是它们的突变的情况发生变化,而且这个变化,跟我们检测到的外周血里边的相关的细胞因子,比如说白介素10的水平特别有关系。

那这个反过来也能解释,就是携带这些基因的人,比如说,携带的白介素10片段的基因水平越高的人,TA可能在同样的炎症刺激下,就不太容易出现相关的一些症状。

21.jpg

说了这么多,对于肠易激综合症,我们分析了这么多的原因。那我们说,病人坐到我们面前,我们总是要诊断的,我们靠什么诊断呢?

实际上TA有典型的症状,我们刚才提到了这样那样的系列的症状,而且这症状持续一段时间,发作有一定的频率,这个都是有诊断标准的。

我们说一般要持续半年以上这样的,如果说急性胃肠炎三五天好了,这肯定不算。

那么同时呢,针对这些病人,我们可以根据TA的大便的性状,来判断到底是便秘型的还是腹泻型的,还是腹泻、便秘交替型的。

如果大便特别干特别硬,像小球一样,那根据大便性状,基本上是分在便秘的这种状态;如果大便水样的或者完全糊状的,那么我们就把它归到腹泻型。

22.jpg

那么除此之外呢,我们发现很多疾病的提前化,包括结直肠癌。所以,我们对一些出现报警症状的情况,还是要特别小心。

比如说,没有什么特别的原因,这个病人最近突然出现了消化道的症状——腹泻,特别是大便里如果再带点血,或者是年龄很大的人,突然出现消化道症状,或者是说TA有消瘦、贫血等等。

要有必要的话,这些我们都是要除外诊断。

23.jpg

那么对于肠易激综合征这样的病人的治疗,其实消化科医生是感到很棘手的。我们在门诊,如果是说看20个病人的话,可能会花在这样的病人身上的时间,都要比别的病人多很多,因为要反复的去解释去说。

24.jpg

我们刚才提到,它有那么多的可能原因,包括炎症,包括应激等等,那么在治疗方法上呢,看起来也是有不少。

我们作为医生老说,如果这个病,说治疗方法特别简单,就一种方法,比如说大叶性肺炎,我们就抗生素治疗,那这个病就好治。

如果这个病的治疗方法能列一个大表,那说明这个病真的是不好治。那我们看到,实际上作为这个病的指南里边,真正高级别推荐的治疗方法非常有限。

25.jpg

那我们分别的去看。

古人讲“病从口入”,特别是消化科医生,那我们更关注病人的饮食。比如说,我们自己都有经验,这段时间可能有点便秘,我们会说你多吃点蔬菜水果呀,你多喝点水啊,这就是非常正确的一个指导。

26.jpg

那在这里面,特别的有一类的食物,我们叫它FODMAP食物。这一类食物是什么呢?它是一类这种富含短链的碳水化合物的食物,它里面富含的东西包括低聚糖、单糖、双糖还有多元醇等等。

这些糖类,这些短链的碳水化合物呢,它们很多不被人体自身吸收,其实细菌喜欢它们,很多细菌把它们当粮食,细菌作用在这些糖上面,就让这些食物成分分解以后产气。

比较多的产气,病人会出现腹胀。同时这些小分子,可以使得肠道的渗透压增高,病人出现腹泻。

所以对于这类病人,我们会建议TA少吃FODMAP食物,特别是你吃什么不舒服,你就尽量少吃这类的食物。这里面我们可以看到,比如说苹果、西瓜还有一些富含果糖蜂蜜等等。

27.jpg

那么跟它对应的,就是所谓低FODMAP饮食,就是含糖或者短链的碳水化合物比较少的食物。比如说,像香蕉,像菜里面的西红柿、黄瓜、蓝莓等等,那这些东西吃进去呢,肠易激综合征病人的感受可能会好一些。

28.jpg

但是实际上,我们特别限制这样的饮食以后,病人是不是能好呢?过去的一些研究报道显示,好像还是有些效果,病人的临床症状,包括腹痛、腹胀、腹泻都会有好转,同时肠道菌群变化,这是一定的。

但是随着研究的逐渐的扩大和深入,也会发现一些问题。因为其实这些糖类,也是细菌的粮食和原料,它们赖以生存的一些原料。

那我们发现,在这些低FODMAP饮食以后,虽然病人产气少了,也不怎么拉肚子了。但是可能在伴随着有一些细菌,它就长得不好了,这里面可能含有益生菌,包括双歧杆菌。

再有就是我们每一个人,其实情况都不一样的,并不是所有的饮食的剔除都能发挥作用,我们需要个体化治疗评估和治疗,以提高疗效,减轻副作用。

29.jpg

那另外呢,我们说到肠道菌群,就会想到益生菌和益生元。那这些呢,其实也是因人而异的。

现在已经有的研究,结论也不太一样,有的觉得是有效,有的觉得是暂时有效,停了以后就又不好,有的觉得是根本没效。

那这里面,其实很重要的原因,就是说你的肠道的基础是什么,就是你菌群的基线如何。另外,你给的菌是什么菌,是不是你真的缺的,还有就是菌的存活度等等这些都需要考虑。

所以现在大家觉得,对于这一类的治疗,不光是说需要大样本严格设计的对照研究,还需要精准到个性化的设计,个性化的研究,个性化的来施治。

30.jpg

那么再就是抗生素,在美国,FDA已经把肠道不吸收的利福昔明,作为腹泻型肠易综合症患者的用药,放到指南里边,这是非常明确的。

那我们刚才讲过,就是临床上我们使用黄连素,一次三片,一天三次这样的用,确实对病人有效。

我们的研究也提示,其实它不光对肠道菌群有改变,对全身其他的方面有改变,特别是对中枢炎症有改变。我们自己觉得,其实这个药特别值得深入的研究。有没有可能成为一个非常有潜力的,治疗肠易激综合征的,也是中国特色的一个药。

31.jpg

那么再有就是粪菌移植,我们到现在看到的文献并不是很多。

那么今年发表的一个关于粪菌移植治疗肠易激综合征的Meta,收集了4项研究,总共的病例数也就250多例,并不是很多。那这个结果呢,大家也可以看得出来,就是有好有坏,有的就有效,有的就没效。

这个其实也牵扯到粪菌移植的适应症,病人的基本的状况,你给进去的是什么样的菌,是不是要进行个体化的去分析等等这些。所以还需要进一步的研究,这还处于非常初期的起步阶段。

32.jpg

那么再就是抗精神病的治疗,比如说抗抑郁治疗,抗焦虑治疗。实际上,在我们看到的JAMA杂志在 2015年发表的对于肠易激综合症的指南里面,高循证级别证据的只有抗抑郁治疗。

所以我们临床上也确实看到,如果你能够诊断病人同时合并有抑郁的状况,抑郁症或者是焦虑症,那么我们给予相关的抗精神病的用药,确实病人能够好一点。现在其实消化科也在做联合的门诊,跟精神心理的医生一块在治疗这样的病人。

那我们自己的研究也发现,其实我们给同时有消化道和精神症状的病人,用了单纯的抗抑郁治疗以后,病人不光消化道症状改善,精神症状改善,同时病人的全身的炎症的情况也得到了改善。

实际上,躯体真的是一个整体!

33.jpg

那么总结下来呢,这个病涉及的人很广,在人群里面大概5-10% 会受这样的一个困扰,这个比例是很高的。

另外呢,它带来的负担很重,不光是病人自己的负担,生活质量很差;病人总是觉得不舒服,TA会做很多检查,带来的医疗资源的占用的负担。

这些也是我们大家都在致力于这些研究的一个很重要的原因。

所以怎么样保障一个良好的肠道的状况?实际上,我们保持良好的生活习惯,健康的饮食、适当的运动、比较良好的卫生状况等等这些,其实是可以从整体上改善我们的肠道的情况,改善我们的健康的情况。

34.jpg

那么我们再看到,在700多年前,我们的古人在《脾胃论》里面提到,人是以水谷为本的,那么如果内伤了脾胃,百病由生。其实就是说,如果你肠道出了问题,哪都可以出问题。

另外就是在200年前,国外的学者也说,说你有一副好肠道,要胜过一个好脑子。

当然我觉得这一方面是说,你胃肠舒服了,你不用受到困扰;再一个,我们研究也发现,你胃肠好了,肠道里头、脑子里头都没有炎症,那我们想象的那些相关的病可能就会很少。

所以呢,我们真的要关爱自己的肠道,这样才能保持我们的健康。

35.jpg

最后,特别感谢我们的团队,也感谢跟我们这些年来一块儿走过来,关注肠道的微生态,我们北大的工学院的朱怀球教授的团队。

谢谢大家!


往期视频
评论