23分钟讲透“绿色癌症”—炎症性肠病
吴开春 2019-04-04
时长:23:00 字幕:张宇微 审校:蓝灿辉
什么是炎症性肠病?为什么越来越多人,尤其是年轻人罹患这个被称为“绿色癌症”的顽疾?如何诊断、鉴别、治疗和管理炎症性肠病?新研究和技术给患者带来什么新希望?
吴开春
中华消化学会炎症性肠病学组组长
空军军医大学西京消化病医院副院长
擅长溃疡性结肠炎、克罗恩病、胃癌、大肠癌、消化性溃疡、胃食管反流病、消化道出血等疾病的诊断与治疗,对消化内镜诊疗技术掌握熟练。先后主持国家杰出青年基金、国家“973”计划、国家“863”计划、国家自然科学基金国际合作、军队科技攻关等课题20余项。2000年入选首批“高等学校骨干教师资助计划”,2002年获得国家杰出青年基金。
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本演讲由G30企业提供资助,并受到民福社会福利基金会的大力支持和协助。
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图文实录

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大家晚上好!今天和大家一起聊一聊炎症性肠病(IBD),而炎症性肠病,顾名思义,就是肠道的炎症所引起的疾病。

说起来很简单,但对我来说是一段特别刻骨铭心的经历,也是这一段经历改变了我的一生。32年前我硕士研究生毕业,被学校选派去英国牛津大学留学两年。

这是一个多么激动人心的时刻,可是当听说我要去学习的内容是关于炎症性肠病,我当时不禁心里打起了鼓。

因为虽然我那时已从医学院毕业,已经工作,但是我还没有看过、诊断过、 治疗过一例炎症性肠病,只是在书本上看到。

我去英国去做炎症性肠病的学习和研究,将会是什么结果呢?带着这个疑问,我到了英国。可是那里的情况,令我大吃一惊。

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大家可以看到我的这张照片,就是在英国牛津大学一个教堂的顶上拍的。在英国,牛津大学是炎症性肠病的研究和临床中心之一。

在那里,我们天天都可以看到炎症性肠病的病人。导师带着我去出门诊、做肠镜,我几乎天天都要去手术室,遇见炎症性肠病的病人痛苦的要做手术,大段的肠段被切除。

我也利用这些手术切除的组织、标本和细胞来做一些研究,比如说研究巨噬细胞、淋巴细胞、免疫球蛋白,在这里面究竟起什么样的作用。

也正是这样一段经历,使得我对炎症性肠病产生了浓厚的兴趣,以至于我回国以后,虽然在病例不多、很艰难的情况下,获得了可以说是我们国家自然科学基金关于炎症性肠病的第一个基金。

之后不断一路走来,现在我作为全国中华消化学会炎症性肠病学组的组长,和全国的同道一起,在临床研究方面不断努力,向国外高水平的中心和单位去看齐、去冲击。

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究竟什么是炎症性肠病?如果说给它一个定义的话,它就是一种原因不明,由异常的免疫所介导的肠道炎症,这种炎症它反复发作,甚至可以伴随患者终生。

炎症性肠病至少可以包括两种疾病,一个是溃疡性结肠炎,Ulcerative Colitis,我们通常叫它UC,另一个是克罗恩病,就是Crohn's Disease,我们通常叫CD。

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这是一张肠镜图片,从这张图片我们可以看到红红的,全部是炎症,进去一看呢,烂糟糟,糜烂、出血,病人非常的痛苦。

所以炎症性肠病的总的特点就是,病程很长,可以出现各种并发症,甚至致残和死亡。

有人把它叫做“绿色的癌症”,病人一旦得了这种疾病,会十分痛苦。它的诊断和治疗要花去大量的费用,给患者、家属和社会,都带来很大的负担。

我们也在呼吁,国家对于这种疾病要给予足够的重视,把它按照慢病来对待,使得这部分的病人,能得到更好的诊断和治疗。

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三十年以前,我们都没有看过炎症性肠病。可是三十年以后,就完全不是这样子了。我在刚刚从英国回来的时候,去我们医院检索了一下,把我们医院过去50年的病历全部翻出来,只找了不到50例的炎症性肠病。

可是现在,我可能一周诊断和治疗的患者,都不止50例。从这张图也可以看到,中国第一例的溃疡性结肠炎病的报道,是在1956年,比西方整整晚了100年。

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虽然说有一个时间的差距,但是我们国家从那个时候开始,随着国家经济的发展、工业化程度的升高、人民生活水平的提高,炎症性肠病的发病也是一发不可收拾。现在的病人越来越多,难治的、复杂的也越来越多。

据不完全统计,我们国家现在炎症性肠病——溃疡性结肠炎和克罗恩病——的发病,都是呈逐年增加的趋势。虽然说我们的发病率绝对值还赶不上欧美,可能是它的五分之一到十分之一,但是增长的速度却非常惊人。

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这样子一个疾病,究竟是什么原因造成的呢?可以说,炎症性肠病的病因目前还不十分清楚。但是炎症性肠病有一个共同的发病机制,就是它的发病和几个重要的因素有关。

一个是遗传易感性,也就是说它会有家族的聚集性,或者是有一定的遗传的背景。另外一个因素,就是免疫的应答反应,它是受遗传、环境——特别是肠道环境的影响。

另外就是肠道的微生物,它作为一个引起免疫反应或者是炎症的跟外界环境和宿主之间的一个介质和载体,也起着非常重要的作用。

当然了,还有一些环境因素,比如说我们每天的饮食。我们每个人的习惯不一样,吃的东西也不一样,我们现在吃的东西,跟30年以前吃的东西是大大的不一样了。还有些精神心理因素,作为环境因素。

总之,是内因加上外因共同作用,导致的炎症性肠病。其结果就是,我们的肠道局部有免疫反应持续的存在,导致了肠粘膜的损害,引起肠道的炎症、溃疡、糜烂、出血等等一系列的症状。

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溃疡性结肠炎和克罗恩病还有些区别。

从这张图大家可以看到,溃疡性结肠炎只发生在结肠,而克罗恩病就不是经典意义上的结肠炎了,可以发生在我们消化道的任何一段。

虽然说它发生的最主要、最常见的部位是我们的回肠回盲部,也就是大肠和小肠相交接的这个地方,但是,它可以发生在大肠,也可以发生在小肠,甚至可以发生在上消化道的十二指肠、胃和食管。

正因为发生部位的不同,它所引起的症状也是不一样的。

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比如说,溃疡性结肠炎主要引起粘膜的炎症,所以它最常见的症状就是腹泻,就是我们老百姓说的拉肚子,还有脓血便,这些症状可以反反复复、时轻时重。

还有一个特点,就是它通常都是年轻人发病,二十几岁、三十几岁是最多的,是好发的一个高峰,会影响病人的工作、学习和生活。

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克罗恩病可以发生在任何一个部位,它的特点不只是肠道粘膜的表浅炎症,而是可以使肠道的全程都发生炎症,可以导致肠道狭窄、穿孔,所以它的最主要的症状是腹痛、腹泻、腹部包块。

如果穿透的话可以形成瘘管,可以累积到肛门、直肠,引起肛门周围的病变,病人可以经常出现肛瘘、肛裂和肛周的脓肿。

另外,由于它可以累积到小肠,可以影响消化和吸收,导致营养障碍。如果是儿童或青少年时期发病,就可能影响发育,使发育迟缓、停滞。有的时候我们遇到十几岁的患者,个子可能只有五六岁的孩子那么高。

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克罗恩病还可以引起肠道以外的症状,往往有的时候最早的表现不是腹泻或腹痛这样的病变,而是出现关节的疼痛、皮疹、反复发作的口腔的溃疡,这些都是肠外的表现。

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除了拉肚子和腹痛以外,还可以出现各种并发症。很严重没法控制的情况下可以出现中度性的巨结肠,长程的,比如说十年以上,二十年、三十年的,这种溃疡性结肠炎就可能发生癌变。

严重的还可以引起出血、穿孔、肠梗阻、腹腔的脓肿、营养不良等等,都是需要紧急的、强力的去处理。

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对于一个出现腹泻、脓血便、腹痛到门诊医院来看病的病人,究竟怎么样给他确诊呢?

因为是在肠道的病变,结肠镜检查再加上活检,是一个非常必要的检查。我们在结肠镜下面就可以看到肠道的炎症,可以是轻度、中度、重度的,还可以出现很深大的溃疡,甚至瘘管形成等等。

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没有结肠镜的检查和活检的话,我们是难以诊断的。当然有的时候这些还不够,还需要其他的影像学和生化等检查来帮助我们去诊断和鉴别诊断。

要确诊的话,还需要排除或者是与其他的疾病去相鉴别。因为很多的肠道疾病都可以出现腹痛、腹泻、脓血便。比如说,我们的感染的腹泻,出去没有吃好,腹泻、痢疾都是可以出现这样子的症状的。

所以说,需要去鉴别,感染性的疾病和一些非感染性的肠道炎症。比如说老年人因为缺血性所导致的肠道的病变,也是需要去鉴别的。

还有一些特殊的感染,像结核、一些特殊的肿瘤、淋巴瘤这些,都需要去和克罗恩病去鉴别。

对于溃疡性结肠炎和克罗恩病,如果都发生在结肠,有的时候也是难以鉴别的。

当然我们对于溃疡结肠炎和克罗恩病的鉴别,是有一系列的方法的。比如说,根据症状体征、影像学的表现、结肠镜下面的表现,还有病理下的一些特征,我们是可以去加以鉴别的,这些在临床上都是非常重要的。

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那么对于一个明确诊断的炎症性肠病,我们怎么样去给予治疗呢?

首先,以内科、药物治疗为主,治疗的目的是缓解病人的症状,在临床上我们通常称为诱导缓解。一旦症状解除了,病痛解除了,我们还要去维持这种环节。我们达不到根治,但是要维持缓解,让它尽量减少复发。

另外,要注意防治它的并发症。刚才已经提到有的并发症还是很严重的,比如说出血、穿孔、梗阻、癌变,这些并发症都是可以危及生命的。

在这个过程当中,提高患者的生活质量,这些都是我们治疗要达到的目的。

对于药物治疗,或者是内科治疗来讲,我们也可以把它分成几个步骤。

首先,我们要关注、注重我们的一般治疗,或者叫基础治疗。对于炎症性肠病患者,我们要给予足够的营养,如果有营养缺失、有营养不良,我们要及时的纠正。

因为他的病情跟营养是直接相关的,如果营养不良得不到纠正,病情也很难得以纠正。我们要关注患者生活的很多的细节,包括饮食、起居和适当的休息,都是必需的。

还有,这些病人都是一个长程甚至是终生的疾病,患者在某一时段的精神心理方面,都是一个非常大的应激或者是创伤,所以我们也要关注。

对于药物治疗来讲,我们一般分成这样几大类的药物。一种是对于轻中度的患者,我们可以给他5-氨基水杨酸类的药物,比如说美沙拉嗪、柳氮磺胺吡啶这些药物。

但是如果说是中重度的患者,5-氨基水杨酸就可能不够了,这个时候可能就需要用皮质激素,强的松、甲强龙、氢化可的松、地塞米松,这些激素类的药物。

当然,这类药物的抗炎效果是很强的,但是它的副作用也是很大的,不能够长期用于维持治疗。

对于这些治疗起来比较困难的,特别是这些激素治疗得不到很好的效果,或者是有很好的效果但是撤不掉、那些副作用避免不掉的,我们还需要用免疫抑制剂。

所谓的难治性的IBD,要用免疫抑制剂,像硫唑嘌呤、6-巯基嘌呤、甲氨蝶呤等等这些药物。

近年出现的生物制剂,也就是针对这些肠道炎症当中的一些相应的靶点的的新药物,比如说用抗体类的药物,一些小分子的药物,去针对这些靶点。

生物制剂的效果是比较强的,它的适应症可能更多的是用于中重度的难治的IBD,能够取得比较好的效果,当然它的费用也是非常的昂贵。

那么,这些药物或者是内科的治疗,如果效果不好,或者出现了并发症,像出血、穿孔、梗阻、癌变等等,我们还需要去外科进行手术治疗。

但是也不要忘了,随着科学进步和发展,现在一些新的方法和技术,也会在未来在IBD的治疗当中扮演很重要的角色。

比如说,肠道菌群相关的粪菌移植治疗,干细胞的治疗,这些可能都会在IBD的治疗当中起到非常重要的作用。

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刚才提到的生物治疗,应该说是IBD治疗的一个革命,它是在我们对于IBD发病机制明确的认识的基础上,更加精准的,更加靶向的针对性的一些治疗方法。

在炎症性肠病的时候,由于肠道粘膜屏障的减弱,大量的食物或者细菌来源的抗原,进入到肠壁,诱发和触发了这些肠道的炎症反应,引起了大量的炎症的细胞和细胞因子的聚集,引起免疫反应,导致肠道的炎症所引起的损伤。

针对这些环节研制药物就可以达到这样子的目的。现在应该说已经有不少这样子的生物治疗的制剂用到临床上了。

一类是影响、阻断淋巴细胞在肠道聚集的环节,像这些整合素、粘附因子,这些都是一个治疗的靶点。还有一些可以阻断这些细胞的集落因子,就是促进这些炎症细胞增殖的这一类的。

还有就是针对在这个过程当中的许多的细胞因子,也就是说,这些淋巴细胞、免疫细胞所分泌的因子,像白细胞介素:白细胞介素6(IL-6)、白细胞介素12(IL-12)、白细胞介素23(IL-23)、白细胞介素36(IL-36)等等。

还有我们目前在临床上用得最多的,就是针对在炎症反应当中非常关键的一个细胞因子,叫做肿瘤坏死因子α(TNF α),是在产生炎症反应当中非常关键的一个核心分子,如果针对它进行抑制,就可以在一定程度上抑制炎症的反应。

现在还有更多不同靶点、不同机制的新药物不断出现。

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炎症性肠病经过治疗可以好转,但是我们没有办法去根治。

在整个病程当中,病情也可以自行缓解,但是对于绝大多数病人来讲,它是要反复的发作,要迁延不愈,甚至不断的进展,可能出现不同的并发症,所以总体来讲它的愈后是不佳的。对于这一类病人,我们的确需要给他格外的关照和爱护。

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总的来讲,今天跟大家一起聊了聊炎症性肠病。

炎症性肠病包括溃疡性结肠炎,就是UC,还有克罗恩病,叫CD。在我们国家来讲,炎症性肠病发病逐年增高。

这两个病的最常见的症状,由于发病的部位和特点不同,是稍有区别的。UC(溃疡性结肠炎)最常见的是脓血便,而克罗恩病最常见的是腹痛、腹块。

目前来讲,对于炎症性肠病,因为病因还不清楚,所以诊断没有一个金标准,比较复杂,比较困难,需要综合的判断。

那么对于这个病因不清的病,抑制肠道的炎症反应是我们目前治疗的主要目标。

针对这一类病人,因为这是一个长程的,甚至是终生的病,因此需要我们医护人员、家属以及社会,给予长期的治疗和更多的关照和管理。

在我们医院,我的IBD病人都有非常详细的健康档案,会定期到医院来给他进行各方面的指导,包括生活的各方面的指导:什么时候用药,什么时候停药,能不能生孩子,这些可能都需要一个非常正确或者是细致的指导。

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我来自于空军军医大学西京消化病医院,这是我们西京消化病医院的大楼,我们消化病医院的院长是樊代明院士。

我们肠病中心就在这里面的九楼,我们有一层楼专门是做肠病的,我们的临床以及一些基础研究都是在这里完成的。

今天就跟大家分享这么多内容。

谢谢大家!

(全文结束)

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