20分钟讲透幽门螺杆菌的7大问题!
陈烨 2018-01-11
时长:21:58
站在“肠·道”舞台上的陈老师,让人会直觉冒出两个字——优雅!对的,整个演讲中,她都给我们展示了女性学者特有的优雅魅力。她是中国已故著名消化学专家周殿元老先生的得意门生,很早就在中国开展胃肠道感染性疾病的临床研究。从幽门螺杆菌到海尔曼螺杆菌再到现在的艰难梭菌,她和团队与这些细菌们结下了不解之缘。她是中国幽门螺杆菌研究的领军人物,中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌学组副组长。
陈烨
南方医科大学南方医院消化科教授
中华医学会消化病学分会委员
医学博士,主任医师,教授,博士生导师,理论基础扎实,临床思维严密。2000年获第一军医大学博士学位,2002-2006可能是电话号码,是否拨号?年美国贝勒医科大学博士后,主攻胃肠道感染与炎症的发生机制。发表署名文章100余篇,其中第一/通讯作者发表SCI收录文章20余篇,参编专著4部。负责国家自然科学基金、国家“863”计划分题、卫计委行业研究专项等省部级以上课题10余项,获国家科技进步二等奖1项、省部级科技进步二等奖3项,获授权发明专利4项。入选教育部“新世纪优秀人才”支持计划、广东省高校“千百十工程”省级培养对象和广东省“珠江学者”特聘教授。
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由G30资助
本演讲由G30企业提供资助,并受到民福社会福利基金会的大力支持和协助。
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图文实录

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大家晚上好,首先,我想从一个30年前的故事说起,1984年,远在澳大利亚的一位青年医生,他决定冒一次险。因为他发现在他所救治的病人中很多人受到慢性胃炎和胃溃疡的困扰,表现为周期性的、节律性的上腹痛、腹胀,甚至恶心、呕吐、腹部不适等症状。

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在两年多前,他就跟他的一个科研搭档——一位病理学家发现在这些人的胃里经常出现一种螺旋状的弯曲菌,他想这个菌是不是可能跟慢性胃炎和溃疡相关呢?但是一直没有得到证实。  

两年过去了,这个问题一直困扰着他,所以他决定以身试法,他将从患者体内分离出的这个菌作了培养,将这个菌液自己一饮而尽。

紧接着发生了什么?可想而知,他立刻出现了跟他的病人一样的腹痛、腹胀甚至呕吐等等症状,他依然坚持着让这个细菌在自己体内待了十天。

症状虽然慢慢好转,但是依然还有不适,这时候他又勇敢地让自己的同事给他做了一个胃镜,然后发现他自己的胃里头出现了明显的水肿、充血,出现了胃炎的表现。

他又让同事将他的胃黏膜取了活检在体外做了培养,培养出来发现自己的胃里头,也定殖了这种跟他的患者体内一样的、弯曲的、螺旋的细菌。当然,一个月过后他自己口服了替硝唑这种抗生素,然后彻底地杀灭了这种菌,同时自己的症状也得到了好转。

这一个勇敢的创举发生之后,他将这个报告就发表在医学上的一个很知名的期刊《柳叶刀》上,这个文章一经发表就引起了消化界和微生物界的轰动。大家都纷纷投入进去,想要弄清楚是不是在全球范围之内这种情况都是存在的。

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机缘巧合,十年过后,我这样一个年轻的医学生从本科毕业了,我开始我的研究生生涯,开始研究幽门螺杆菌。从动物模型开始,同时也做一些人群的普查,当然也做了很多实验室的工作, 想要从分子、细胞的角度分析这个菌是怎么致病的。

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在这个过程中  也有一些意外的发现,除了发现幽门螺杆菌,我们还发现了另外一种也是螺杆菌属家族的叫海尔曼螺杆菌。它虽然是幽门螺杆菌的兄弟,但是它感染率低于0.1%,也就是低于千分之一 ,并且它同样能够引起胃的一个慢性的炎症,甚至也在一些胃癌的病人中也有所发现。

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我的导师周殿元教授带领我们做了很多这方面的工作,甚至获得了国家科技进步二等奖。紧接着又一个十年过去了,我的研究生也毕业了 ,博士学位也拿到了,我开始出国深造。

在2005年的时候,我已经是贝勒医学院的第三年的一个博士后,很偶然的一次研讨会上碰到了发现幽门螺杆菌的人,他就是 Barry Marshall 这个年轻的医生,当然那时候他已经不再年轻。

我很开心很激动碰到了我这个领域的一个鼻祖,跟他短短地交谈了一分钟。我特别感谢他,因为他的发现让我能够顺利的拿到了我的博士学位。

五个月过后,Barry Marshall 和我开头所提到的病理学家,也就是他的科研搭档 Robin Warren 同时获得了2005年的诺贝尔医学生理学奖。 

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那么当时诺贝尔奖为什么颁发给这两位呢,就是奖励他们发现了幽门螺旋杆菌和发现了这个菌在胃炎和溃疡中的作用。 

今天,幽门螺杆菌已经有很多方面达到了共识,甚至我们在座的各位可能都知道这样的一个细菌。 

在我的临床工作中,常常会有人提出种种的问题。我们先看看这些问题,比如第一个,感染幽门螺杆菌有什么危害吗?这里我要告诉大家,幽门螺杆菌的感染肯定百分之百的引起了我们的慢性活动性的胃炎。

当然这里头慢性活动性胃炎中有70%的人并不表现为任何的症状,如果你不做胃镜可能一直不会被发现,只有10%左右的人有消化不良的症状。

有了症状再去做胃镜,发现是一个活动性的胃炎,或者是说是消化性溃疡,而幽门螺杆菌引起的消化性溃疡占所有的这些感染者中的15~20%,那么胃的恶性肿瘤,包括胃的淋巴瘤、胃癌其实只占有幽门螺杆菌相关的不到百分之一的比例。

那么我们大概的知道了这样一个比例,就能从中看出人群中有很多人广泛地感染了幽门螺杆菌,但是真正特别严重的后果并没有我们设想的那么多。所以它还是有危害,但是它的危害是分层级的。

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第二个问题就是幽门螺杆菌会传染吗?我们特别关心这个问题 。 

我在临床实践中经常遇见家里一个人感染幽门螺杆菌,然后就带着全家老小过来,然后就问医生:陈大夫,我的孩子才三岁,你看我们夫妇两个都感染了,孩子怎么办。

还有比方说我们的奶奶、外婆养育了下一代,然后接着又开始带他们的孙子辈,发现自己是幽门螺杆菌感染者很惊慌,然后偷偷过来说:我现在还带着孙子、带着外孙,我要是传给他们怎么办。

首先,我要说幽门螺杆菌是会传染,但是它并不是像我们所熟知的烈性传染病那样,来得那么迅猛,来得那么强烈。

它传染主要是从传染病的传染源、传播途径和易感人群来说。

传染源当然是已经感染了的成人,而传播途径更多的是一个口口途径的传播,比方说成人喂食给孩子这样的一种途径。易感人群主要是指儿童,并不是说我们成人之间、情侣之间接吻或者一起共餐就那么容易传染。

因为幽门螺旋杆菌是一个厌氧菌,在体外很快它就会死亡,并不那么容易生存。所以我常常就给这些个父母说不要担心。

有时情侣或夫妻之间有时候一方感染了就很焦虑,甚至影响了相互之间的感情,觉得是不是对方传染给自己,事实上我告诉他那不是你的配偶传染给你,可能是你小的时候已经感染了,你们并不是同一个菌株。

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再有一个问题就是我感染了幽门螺杆菌,它能够被根除吗?它会不会一直就是杀也杀不死,野火烧不尽,春风吹又生,会不会这样子呢?

我告诉大家,如果你去找了消化科的专科医生,如果医生给你按照指南做一种质子泵抑制剂,加上铋剂以及两种经过选择的抗生素治疗,那么首次根除率是可以达到90%以上的,它的根除率是很高的。  

你只要10到14天服药,就能够得到一个很好的根除,当然也有一些顽固的,有些难治性的这种病例存在,你更要找这种有经验的医生去给你处理这个问题。

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所以幽门螺旋杆菌是能够完全被根除掉的,那么根除之后它会不会复发呢?

我常常看到有些身边的人说我不想根除了,反正也没有症状,根除了之后过两天一吃饭、朋友一聚会立刻就会又被传上了。事实上不是这样,成人的复发率,也就是根除之后复发率是极低的。 

我们北大三院的周丽雅教授做了一个研究,认为感染根除之后的复发率只有1.7%多一点,也就是一百人中不到两个人会复发。所以对于成人来说根除之后的复发率是很低的,不需要担心这一点。

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那么还有个问题我相信大家会特别关注,就是感染幽门杆菌之后患胃癌的可能性有多大。

首先我要告诉大家胃癌是很可怕,胃癌是我们国家的第三大肿瘤,发病率、死亡率都在所有肿瘤的第三位。但是胃癌的发生是一个多因素、多阶段、多步骤的过程,它并不是一下子就能发生的。

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那么除了10-15%的胃癌可能是先天的遗传性的因素,85%以上的胃癌,即我们所说的肠型胃癌,其实都有一个缓慢的进展的过程。它是从一个炎症的胃黏膜逐步进展到了胃癌。 

那么这个比例是怎样的呢?

就是说一个正常的胃黏膜,它因为一些因素,比如说幽门螺杆菌就是一个主要的因素,使它变成一个浅表性的胃炎,浅表性胃炎中只有50%转为萎缩性胃炎,萎缩性胃炎中的40%到了肠化生,肠化生里只有不到10%到了异型增生,异型增生里不到百分之一才会进展到胃癌。

所以看了这个数据,我们就不用被是不是感染了幽门螺杆菌,就一定会得胃癌这个问题所困扰了。但是这里要提到一点是幽门螺杆菌感染是预防胃癌发生最重要、也是最可控的一个危险因素。

为什么这么说呢?我们知道其实所有的肿瘤的发生,甚至一些疾病的发生都是有遗传的易感性。这个我们没办法,生来已经决定了,都是有环境的因素,这个也不可控,你自己没法掌控。有饮食的因素,可能部分可控,但大多数时候提供饮食的也并不是你能够控制的。

所以幽门螺杆菌感染是唯一目前能够确认的,最可控的一个因素。所以,这就是为什么说作为一个一级预防措施,将幽门螺杆菌根除之后能够降低胃癌,从群体上说降低胃癌的发生率。

那么还有一个问题,可能很多人想,我感染了幽门螺杆菌是不是一定要治疗呢?因为我们都很担忧,就是很多人认为是药三分毒,吃了这些药,会不会对我的身体又产生了其他的影响,尤其是我又没有症状。

现在我们的生活水平提高了,查体的人多了,查体中心给我们呈现一个幽门螺杆菌阳性的报告,我该不该去杀它呢?我要告诉大家,根除幽门螺杆菌的获益在不同个体之间是存在差异的。

我们的医疗决策也是要根据风险和获益的平衡来做出。比如你是一个无症状的,胃镜又体现是一个浅表性胃炎的患者,你根除幽门螺杆菌更多的可能是作为胃癌的一级预防,也就是预防刚才我所说的小于百分之一的可能性所导致的胃癌。

但是如果你已经是萎缩性胃炎的患者,它进展到胃癌的可能性就提高了很多了。或者说你有胃癌的家族史,你自己的父辈在爷爷那一辈已经有了胃癌,你先天有了这种遗传的易感性,或者你来自于一个胃癌的高发人群,比方说某些区域,例如福建长乐地区或者等等一些胃癌的高发区。

甚至你已经得了一个胃的一个早期的肿瘤,做了在内镜下的切除,这时候你都属于胃癌的一个高发人群,此时根除幽门螺杆菌,获益肯定会是相当大的。因为它一方面消除了你的这种症状,其次更大限度地阻止了你的早期疾病向胃癌的进展。所以说是否需要治疗,是要因人而异的。 

我们再举个例子,比如说儿童,我们刚才提到儿童是一个易感人群,那么是不是我们对自己的孩子,比如不到十岁的孩子都要做一个检测以确认他是不是有感染呢?我告诉大家,这个一点都不提倡,哪怕他有消化不良的症状,更多的你应该考虑从你的喂养、日常的生活习惯去改变他。

儿童只有在明确有消化性溃疡的时候,才需要来做幽门螺杆菌根除。因为儿童随着他发育的成熟,部分儿童他能够自愈的,并不需要治疗,同时儿童对药物的耐受性也比较差,可能副作用会更大一些。

还有一类比如说老人,我前一阵子刚刚在门诊接到澳门来的一位82岁的老人家,她本身就是一个大夫,她是国内一家特别知名的医学院毕业的,但是在澳门从业。

 她告诉我,她已经做了十几次的胃镜,从70岁时候开始发现自己幽门螺杆菌阳性然后做了根除,虽然幽门杆菌被根除了,但是已经有了一个萎缩,她也知道萎缩是癌前病变,所以每年都要做一次胃镜。

我就跟她说,老人家您都已经82岁了,现在是有萎缩但还不是重度的萎缩,它进展到胃癌估计要有十年以上的时间,到时候您都90多了,为什么还要让自己这么辛苦,年年都要去做胃镜。但是老太太跟我讲那不行啊,我还想活到一百岁呢。

所以我就说,人民群众对美好生活的向往永远与我们所提供的医疗条件之间存在这样的矛盾。对于一个渴望活到一百岁的老人家你说我们给不给她做根除呢,这也是需要考量的。

但是大多数情况对于80岁以上的老人,如果有很多的合并症甚至还有糖尿病、高血压、慢性肾脏病等等,这些病可能是制约他生命的主要因素,那么幽门螺杆菌感染我觉得其实是可以向后放一放的,做不做这个根除治疗其实就是无伤大雅。

但是如果对一个确实对于生活品质或者对寿命有极高预期的人,你不给他做根除显然还是不行的。所以对于幽门螺杆菌感染是否需要治疗,对不同个体要有不同的决策。

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还有一个问题是为什么感染了幽门螺杆菌它的结局差别会这么大。

我有一排的照片都是我们做胃镜看到的,有的就是一个慢性的胃炎、浅表性的胃炎,有些已经是萎缩了,有的长了溃疡,还有的已经是个淋巴瘤。

我们看到溃疡、粘膜褶皱得很厉害,一看就不是好的胃,有的已经进展到胃癌了,它为什么结局差别这么大?这个问题当我开始做幽门螺杆菌的研究的时候我就一直在思考。

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我们不能忽略宿主的作用,下面就进入我的一个后幽门螺杆菌研究时代,也就是我2005年的时候,我见到了 Barry Marshall 。第一句话说感谢他,第二句我告诉他,我说我现在不单单是做幽门螺杆菌了,我想做一下其他致病菌和宿主的相互作用,他说很好啊。

所以我在那个时候就开始关注这个致病菌跟我们身体是怎么作用的,为什么变化如此多端,然后就发现其实我们身体里的各种细菌和宿主之间有敌对的时候,有共生的时候,有竞争的时候,也有协同的时候。

那么在历史的长河中,他们还有一个共同进化的一个过程,所以当时我还曾经写过一个 Mini Review,提到了 Subversion 这个词,这个词它是一个颠覆的意思。

比方说肠道或者肺的上皮细胞都有很多受体,本来是保护我们的身体的,用来感受各种信号的,但是这时候它会被某些微生物颠覆,变成了跟它共谋,导致更强烈的一个感染。

所以你看这个微生物和宿主之间的作用是一个相当复杂的过程。我们对微生物有时候很难用白和黑来描述它,或者很难用什么时候我就必须要攻击它,什么时候我应该留存它,其实这个都需要有一个时机。这个也让我对微生物致病有了一个更新的认识。

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同时我也感谢这个幽门螺杆菌,它带给我一个更广阔而平衡的一个微生态的世界。 

回国之后我除了关注细菌和宿主之间的相互作用,也开始关注细菌和细菌之间的一个作用。比如肠道细菌,肠子里是有丰富的微生物的存在,它们之间是怎样相互作用的,它们又怎样和宿主之间相互作用的?

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现在我也在做这方面的一个工作,其中有一个典型的代表,就是目前我所研究的一个特征性的表现——艰难梭菌感染,这个我已经关注了很多年。

我们在临床上会做肠镜,会发现有些病人使用了大量的广谱抗生素之后出现一个伪膜性肠炎。整个肠子都会被一层伪膜所覆盖,有的人每天排便要十多次,甚至将整个伪膜从肠子里排出来,像一个肠管一样十分吓人,患者也十分的紧张。

这个就是艰难梭菌感染,就是我们肠道的细菌和细菌之间失去平衡,菌群和宿主之间失去平衡的一个典型的表现。 

2013年,美国的疾病预防控制中心 CDC 将艰难梭菌感染作为影响我们人体健康的微生物导致感染的紧迫级的首位。它每年可以导致一亿美元的额外花费,但是我们国内似乎现在并没有特别的关注到这一点,也是我们国内的艰难梭菌感染似乎也没有那么严重 。

我们所熟知的,在维护我们肠道健康某些疾病的时候,所使用的粪菌移植,它的第一个适应症也是对复发性的艰难梭菌感染的。也就是说,艰难梭菌感染并不是它自己本身有多么的险恶,其实它平时就存在我们肠道中,但是菌群失调之后,它就会发生这样的一些事件。

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从我的这个研究经历可以看到其实我们人类对微生物、对致病菌与疾病的认识就像这个浩渺的星空一样是永无止境的。

我觉得十分幸运的是我先从幽门螺杆菌开始着手,至少在所有的流行病学家、微生物学家和我们临床大夫的共同努力之下,幽门螺杆菌有一些共识已经达成:

首先,幽门螺杆菌确确实实能够引起胃部疾病,它是我们慢性胃炎、消化性溃疡、甚至胃的 MALT 淋巴瘤的一个病因,和胃癌的发生也是密切相关的。

第二点要告诉大家的是,我们不必要对这样的感染有任何的恐慌,其实它跟我们人体已经共存了很多年,它是能够致病,但是它的疾病谱并不是十分宽泛的,它未必最终都导致了胃的恶性肿瘤。

第三点要告诉大家这个感染是可控的,它是可以通过规范的、合理的治疗将它根除掉的。

所以我希望在我们中国这样一个人口大国,在胃病发生率这么高的情况下,大家都能够关注到幽门螺旋杆菌,都能够给它一个正确的处置,最终来维护我们的胃的健康。 

谢谢大家!

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(全文结束)


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